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XI Reunión Anual de Urgencias en Pediatría

Las Palmas de Gran Canaria 27-29 abril 2006

Actividad asistencial del año 2005 de una Unidad de Observación de Pediatría".

"Bacteriología de las infecciones de orina febriles."
P. Galán del Río, A. Andrés Olaizola, J. Sánchez Etxaniz, E. Mora González, S. García González, M. González Balenciaga.
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Barakaldo-Bizkaia.

"Indicadores e calidad de una Unidad de Observación en Pediatría".

"Programa de gestión de una Unidad de Observación de Pediatría".
J. Sánchez Etxaniz, E. Astobiza Beobide, J. Benito Fernández, S. Mintegi Raso, A. Fernández Landaluce, B. Azkúnaga Santibáñez.
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Barakaldo-Bizkaia.

"Seguimiento de las infecciones de orina febriles tratadas con cefixima oral"
P. Galán del Río, A. Andrés Olaizola, J. Sánchez Etxaniz , M. Santiago Burruchaga, B. Azkunaga Santibáñez, I. Iturralde Orive.
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Barakaldo-Bizkaia.

"Control del dolor severo en Urgencias de Pediatría: efectividad y seguridad de los analgésicos opioides".
B. Gómez Cortés, S. García González, S. Mintegi Raso, M. A. Vázquez Ronco, J. Benito Fernández, S. Capapé Zache.

"Sedación profunda y depresión respiratoria tras la administración de una sobredosis de ketamina en Urgencias de Pediatría".
B. Gómez Cortés, E. Mora González, S. Mintegi Raso, M. Santiago Burrutxaga, J. Benito Fernández, S. Capapé Zache.

Actividad asistencial del año 2005 de una Unidad de Observación de Pediatría

Objetivo: conocer la actividad asistencial de nuestra Unidad de Observación (UO) para poder estructurar mejor el trabajo en ella.

Material y métodos: Revisión retrospectiva de los casos ingresados en la UO del 01.01.05 al 31.12.05, tomando como herramienta los datos proporcionados por el Programa Informático.

Resultados: Se atendieron 60.966 urgencias, de la cuales ingresaron 2.952 en la UO (4.85%). Un 88.7% correspondían a Pacientes de la especialidad de Pediatría (PP), mientras que 333 (11.3%) lo eran de otras especialidades (principalmente Cirugía Infantil y Traumatología). De los 2.619 PP, el tiempo medio de estancia fue de 12.21 horas. Un 51.4% permanecieron en la UO menos de 12 horas, un 77% menos de 18, y 5.9% más de 24. Se indicó ingreso hospitalario a 536 (20.46%). Los 6 diagnósticos más frecuentes de los PP, con sus frecuencias, tiempo medio de estancia y tasa de ingreso, respectivamente, fueron: Asma (469, 14.2, 15%); Síndrome febril (308, 14.3, 17%); Bronquiolitis (211, 14.2, 32%); Neumonía (208, 15.1, 33%); Vómitos (168, 12,6, 8%); Diarrea (142, 14, 7%). Del resto de especialidades ingresaron 258 (77.5%), siendo su estancia media de 7.14 horas. Tanto en los PP como en los de otros, se solicitaron por paciente 0.82 y 0.74, pruebas de laboratorio y de radiología , respectivamente.

Comentarios:

  1. El % de niños ingresados en la UO (4.8%), la estancia media (12.2 h.) y la tasa de ingresos (20.4%) se corresponden con los estándares internacionales.

  2. Atendemos a dos grupos de pacientes (PP y de otras especialidades) con características diferentes en cuanto a estancia media y tasa de ingreso.

  3. Un 11% son pacientes de especialistas que no están de presencia física en la UO, por lo que es importante que exista un responsable de la misma.

  4. Se deben revisar las indicaciones de ingreso en la UO en aquellos diagnósticos con tasas de ingreso hospitalaria >30%.

  5. La mayoría de estos niños requieren alguna prueba complementaria, por lo que es importante tener bien estructurado el mapa de interacciones.

 

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Bacteriología de las infecciones de orina febriles.

P Galán del Río, A. Andrés Olaizola, J. Sánchez Etxaniz, E. Mora González, S. García González, M. González Balenciaga.

Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya

Objetivo: conocer los gérmenes responsables de las Infecciones de Orina (IO) febriles, su sensibilidad antibiótica, y los posibles factores relacionados, para valorar nuestra política antibiótica.

Material y métodos: Estudio prospectivo de las IO febriles atendidas en nuestra urgencia del 1/3/5 al 15/9/05. Recogida de datos en la 1ª visita. Seguimiento telefónico: en la 1ª semana y, a los 3 y 6 meses. Revisión de la historia clínica. Estudio estadístico con el programa SPSS.

Resultados: Se analizan los 145 episodios (94 niñas y 51 varones). Edad media 21.53 meses (0-144). 28 casos (19 %) tenían menos de 3 meses. Antecedentes de malformaciones urinarias 30 (21 %) y de IO previas 38 (26 %). Recibían profilaxis 16 (11 %). Fiebre media en urgencias 39.16º C. Método de recogida de urocultivo: sondaje 115, punción 2, micción espontánea 28. 124 casos fueron tratados ambulatoriamente con cefixima y 21 hospitalariamente con cefalosporinas /aminoglucósidos parenterales. Gérmenes aislados: E. Coli 135 (93 %), P. Mirabilis 7 (5.8 %), K. Pneumoniae 1, P. Aeruginosa 1, M. Morgagni 1. Resistencias antibióticas: cefalosporinas de 3ª generación: 5 gérmenes (3.4 %), 2 de ellos productores de BLEA y 3 tenían antecedentes de nefropatía e IO previas; amoxicilina-clavulánico 11 (7.6 %); septrim 20 (13.8 %) 12 habían tenido IO previa, recibiendo 6 profilaxis con dicho antibiótico; furantoina 9 (6.2 %) de los cuales 3 tenían IO previas y uno recibía furantoina. No hubo aislamientos resistentes a los aminoglucósidos. De los 7 Proteus aislados no se registró ninguna resistencia, excepto en 5 casos (71 %) a furantoina.

Conclusiones:

  1. E. Coli se confirma como el germen más prevalente (93 %) de las IO febriles.

  2. En nuestro grupo no hemos encontrado diferencias significativas por grupos de edad.

  3. Nuestra política antibiótica en las IO tiene un buen perfil de sensibilidad: aminoglucósidos (100 %) y las cefalosporinas de 3ª generación (96.6 %).

  4. 2 aislamientos de E Coli (1.5%) eran productores de BLEA.

  5. Mayor tasa de resistencia antibiótica en niños con uropatía, profilaxis o IO previa.

  6. Elevada tasa de resistencia a furantoina entre los Proteus aislados.

 

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Indicadores e calidad de una Unidad de Observación en Pediatría

Justificación: Aunque SEUP tiene definidos los Indicadores Pediátricos para medir los criterios de calidad de la atención sanitaria en urgencias, no están detallados los que podrían aplicarse para medir específicamente las diversas funciones que cumple una Unidad de Observación Pediátrica (UO). Proponemos los que disponemos en nuestra UO.

Método: Se describen los 10 Indicadores de Calidad, especificando su definición, justificación, algoritmo de cálculo, fuente de información, su estándar y la periodicidad de su medición.

Indicadores:

  1. De calidad técnica:
    • Readmisiones en 72 horas.
    • Readmisiones con ingreso.
    • % de ingresos > 24 horas.
    • % de cumplimentación de los criterios clínicos de ingreso / alta.
  2. De calidad percibida por el cliente:
    • Grado de satisfacción de enfermos y familiares.
    • % de incidencias atendidas en 7 días.
  3. De calidad percibida por el personal:
    • Grado de satisfacción del personal de enfermería.
  4. De calidad de los procesos de apoyo:
    • Docencia: % informes de alta firmados por MIR especialista.
    • Administrativo: Tiempo de espera > 1 hora hasta el ingreso en Planta.
  5. Indicador de actividad:
    • % de rotación en camas.

 

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Programa de gestión de una Unidad de Observación de Pediatría

J. Sánchez Etxaniz, E. Astobiza Beobide, J. Benito Fernández, S. Mintegi Raso, A. Fernández Landaluce, B. Azkúnaga Santibáñez.

Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya

Justificación: El volumen de pacientes, la variedad de las patologías que maneja y el tipo de cuidados que precisan hacen aconsejable que las Unidades de Observación (UO) tenga unos criterios específicos y unificados de funcionamiento establecidos en un Programa de Gestión.

Componentes:

  1. Establecer la Misión: prolongar los servicios sanitarios hasta 24 horas, dados a los pacientes en Urgencias de Pediatría, incluyendo los estudios diagnósticos, los cuidados médico-quirúrgicos y la observación clínica, que permitan la resolución o mejoría de sus problemas de salud, seleccionando el lugar más adecuado. Además tiene una labor docente e investigadora.
  2. Establecer los Grupos de Interés y su mapa de Interacciones.
  3. Detallar las Fuentes de información: programas informáticos, historias clínicas…
  4. Análisis de la situación previa (modelo DAFO).
  5. Establecer Objetivos:
    • Proporcionar asistencia excelente (adecuada cobertura de servicios, de manera integral y continuada, buena calidad asistencial y trato humano, información correcta, con el mayor confort posible para pacientes y familiares)
    • Indicar de una manera eficiente el ingreso hospitalario
    • Colaborar con especialidades no pediátricas que ingresan pacientes en UO
    • Mejorar las condiciones de trabajo del personal
    • Estructurar la labor docente
    • Potenciar la labor investigadora
  6. Establecer un Protocolo de Actuación: recepción del paciente; Hoja de información; detallar Criterios de ingreso /alta, así como los Cuidados de enfermería; controles evolutivos; trámites del ingreso; informes al alta. Pediatra responsable del área, coordinando las especialidades.
  7. Establecer la dotación mínima humana y de recursos materiales.
  8. Encuestas de satisfacción para enfermos y familiares, y para el personal.
  9. Instalar Buzón de sugerencias e incidencias.
  10. Estructurar un Plan de Formación continuada para el personal médico y de enfermería.
  11. Establecer Indicadores de calidad.
  12. Nombrar un Responsable pediátrico y de Enfermería.
  13. Establecer un Cronograma, con los mecanismos de control y valoración de su actividad y resultados, con el objetivo de la mejora continua.

 

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Seguimiento de las infecciones de orina febriles tratadas con cefixima oral

P. Galán del Río, A. Andrés Olaizola, J. Sánchez Etxaniz , M. Santiago Burruchaga, B. Azkunaga Santibáñez, I. Iturralde Orive.

Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Barakaldo-Bizkaia.

Objetivo: Conocer la evolución de las Infecciones de Orina (IO) febriles tratadas ambulatoriamente con cefixima oral.

Material y métodos: Estudio prospectivo de las IO febriles atendidas del 1/3/5 al 15/9/5 tratadas con cefixima. Recogida de datos en la 1ª visita. Seguimiento telefónico en la 1ª semana, a los 3 y 6 meses. Revisión de historia clínica. Estudio estadístico con el programa SPSS.

Resultados: 124 episodios (86 niñas y 38 varones). Edad media 23.2 meses (3 - 144), 81 % menos de 24. Antecedentes de malformaciones urinarias 26 (21 %), IO previas 34 (27 %), recibían profilaxis 15 (12 %). Fiebre media 39.2º C. Cifra media de leucocitos/mm3 en sangre 17.518, y de PCR 8.47 mg/dl. Gérmenes aislados: E. Coli 115 (92.7 %), P. Mirabilis 6 (4.8%). Resistencias antibióticas: cefixima: 5 gérmenes (4 %), 2 productores de BLEA, 4 tenían antecedentes de nefropatía e IO previas; amoxicilina-clavulánico 10 (8.1%); septrim 17 (13.7 %). Trece casos (10 %) estuvieron unas horas en la Unidad de Observación (UO), recibiendo tratamiento con ceftriaxona parenteral. La tolerancia oral a cefixima fue considerada por los padres como buena en el 96 %. En un 89 % de los casos la fiebre cedió en menos de 48 horas. Reconsultaron 13 casos (10 %): 10 por persistencia de la fiebre y 3 por mala tolerancia oral. Tras nueva valoración no se consideró ingreso hospitalario en ninguno, aunque 3 (23 %) se mantuvieron unas horas en la UO.

Comentarios:

  1. La evolución clínica de las IO febriles tratadas ambulatoriamente con cefixima se puede considerar como satisfactoria. Algunos casos precisaron una dosis inicial de ceftriaxona parenteral.

  2. Cefixima ha confirmado tener una alta sensibilidad (96%) para los gérmenes más habituales en las IO, con una buena tolerancia oral.

  3. Las resistencias aumentan ligeramente en los casos de antecedentes de nefropatía e IO previas, aunque con buena evolución clínica.

  4. La fiebre cedió en el 89% de los casos en menos de 48 horas.

  5. Aunque reconsultaron el 10% de los casos, no se consideró el ingreso hospitalario en ninguno de ellos.

 

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Control del dolor severo en Urgencias de Pediatría: efectividad y seguridad de los analgésicos opioides

B. Gómez Cortés, S. García González, S. Mintegi Raso, M. A. Vázquez Ronco, J. Benito Fernández, S. Capapé Zache. Urgencias de Pediatría.

Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia. scapape@hcru.osakidetza.net

Objetivo: describir la utilización de analgésicos opiodes en un Servicio de Urgencias de Pediatra (SUP) de un Hospital Terciario para el control del dolor severo.

Material y métodos: estudio prospectivo de los procedimientos de analgesia realizados con analgésicos opiodes en SUP en el periodo comprendido entre Junio y Diciembre de 2005.

Resultados: en este periodo se utilizaron analgésicos opiodes en SUP para el control del dolor severo en 41 casos. La edad media fue 69,8 meses (rango 17-144 meses), 63,4 % varones. Los fármacos utilizados fueron morfina y fentanilo en 34 y 7 casos respectivamente, administrándose en 28 casos por vía subcutánea, en 10 vía intravenosa y en 2 vía intramuscular. Estos fármacos se emplearon para el control del dolor de 32 fracturas, 5 quemaduras, una cervicalgia, un cuerpo extraño, un dolor abdominal y una herida (en este caso también se utilizó anestesia tópica). En todos los casos la administración del opiode la indicó el pediatra de urgencias, administrándose una sola dosis en urgencias en todos excepto en un caso que se administraron dos. Únicamente se monitorizó durante la administración del fármaco a 3 niños. En todos los casos se constató el inicio del efecto en un tiempo = 10 minutos, consiguiendo en la mayoría un buen control del dolor (39; 95,1 %) según el juicio del médico que indicó la administración del fármaco. No se registro ningún efecto secundario con el uso de estos fármacos. Casi la mitad de los niños son manejados ambulatoriamente (19; 46,3 %), 3 tras pasar unas horas en observación, el resto ingresan (22; 53,6 %).

Comentarios: los fármacos de primera línea en el tratamiento del dolor severo en los niños son los opioides, a pesar de esto todavía en SUP están infrautilizados. Si conocemos su farmacocinética, vías de administración, dosis habituales y efectos secundarios que son mínimos si se usan adecuadamente, podemos usarlos con seguridad y eficacia.

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Sedación profunda y depresión respiratoria tras la administración de una sobredosis de ketamina en Urgencias de Pediatría

B. Gómez Cortés, E. Mora González, S. Mintegi Raso, M. Santiago Burrutxaga, J. Benito Fernández, S. Capapé Zache. Urgencias de Pediatría.

Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia.

Introducción: la ketamina es uno de los fármacos más utilizados en los Servicios de Urgencias Pediátricos (SUP) para la realización de procedimientos dolorosos, dado su rápido comienzo de acción, seguridad y eficacia. Pocas complicaciones han sido reportadas hasta el momento actual en los SUP con el uso de este fármaco. Presentamos el caso de un niño sano que presentó tras la administración de Ketamina intramuscular sedación profunda y depresión respiratoria.

Caso Clínico: niño de 3 años que acude al SUP por dolor ocular tras introducirse cemento en el ojo. Se trata de un niño sano, sin antecedentes de interés. El examen físico es normal, salvo dolor y tumefacción ocular derecha que le imposibilita abrir el ojo. Se solicita valoración ocular por parte de oftalmología y dada la imposibilidad de la exploración por el dolor y la agitación del niño, se decide la utilización de ketamina intramuscular para sedación y analgesia y facilitar la exploración. Previo a la administración de ketamina, se explica a los padres el procedimiento de sedoanalgesia, sus riesgos y beneficios, y se recoge consentimiento informado escrito. Antes del inicio del procedimiento, se monitoriza al paciente con pulsioximetría y monitor cardiorrespiratorio. El Pediatra de Urgencias indica a la enfermera la administración de 45 mg (3mg/kg) de ketamina intramuscular (Ketolar® 50mg/ml), inyectándose sin incidencias e iniciándose el efecto deseado rápidamente, a los dos minutos. Durante el procedimiento se mantiene la monitorización cardiorespiratoria y pulsioximetría, registrándose las constantes vitales cada 5 minutos, permaneciendo el niño hemodinámicamente estable en todo momento. La duración de la exploración ocular es de 10 minutos, sin presentar incidencias durante la misma. Tras la exploración, el niño permanece monitorizado y con la supervisión de la enfermera responsable. A la hora y 15 minutos de la administración de ketamina el niño presenta un episodio de inestabilidad de la vía aérea con caída de saturación de oxígeno hasta 82%, que recupera tras apertura de vía aérea y administración de oxígeno. En las dos horas siguientes presenta cuatro episodios de similares características al descrito, no precisando en ninguno de ellos ventilación con bolsa autoinflable. El niño no recupera el nivel de conciencia ni su actividad motora y verbal normal hasta 20 horas después de la administración de la ketamina. Durante este tiempo permanece en le Servicio de Urgencias bajo monitorización continúa y supervisión de la enfermera y médico responsable, no registrándose más incidencias que las señaladas previamente. Finalmente recibe el alta domiciliaria 36 horas después de la administración de la ketamina. En este caso, la sedación prolongada e inestabilidad de la vía nos hizo pensar en un posible error en la preparación de ketamina y dosis administrada. Tras hablar con la enfermera responsable y revisar tanto la preparación de la medicación como la dosis administrada, se descubrió que ésta había sido 10 veces mayor que la dosis indicada.

Comentarios: la presencia de efectos adversos tras la administración de sobredosis inadvertidas de ketamina en los SUP no es un hecho frecuente hasta el momento actual. El amplio uso de este fármaco en los SUP en los últimos años hace que sea necesaria para evitar futuras complicaciones, una preparación adecuada tanto del personal médico como de la enfermería en el uso de fármacos para sedoanalgesia, forma de preparación, conocimiento de la farmacocinética, posibles complicaciones que puedan surgir, así como entrenamiento en el manejo de problemas en la vía aérea. Todo ello hace que la formación continuada en este área sea imprescindible en nuestros SUP

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